Wie man einen Krankenversicherungsanspruch erhält, der gezahlt wird und eine Ablehnung anspricht

Es ist immer wahrscheinlicher, dass Sie in den nächsten fünf Jahren die Folgen eines falschen oder abgelehnten Versicherungsanspruchs erleiden werden. Im Jahr 2011 stiegen die fälligen Schadenzahlungen gegenüber 2010 um mehr als 10%; Fast jeder fünfte Anspruch wird derzeit fälschlicherweise laut der 2011 Health Health Insurer Report Card der American Medical Association entschieden.

Es ist wahrscheinlich, wenn nicht sicher, dass auch Sie schließlich Opfer eines überholten, ineffizienten Zahlungssystems werden, was die komplexen und verwirrenden Erstattungsanforderungen erhöht und überarbeiteter, schlecht ausgebildeter Krankenversicherungs-Mitarbeiter. Zu wissen, wie man eine Schadenbezahlungsentscheidung richtig anfechten kann, ist der Schlüssel zum Erhalt Ihrer Gesundheit und Ihrer finanziellen Gesundheit.

Kennen Sie Ihre Coverage Details

Es gibt keinen Ersatz für die Details Ihrer Krankenversicherung. Während das Patientenschutz- und erschwingliche Pflegegesetz, informell "Obamacare" genannt, minimale Standards für Krankenversicherungsverträge vorsieht, bleiben enorme Unterschiede zwischen den einzelnen Richtlinien basierend auf Ihrer Wahl der Leistungen, maximalen Deckungsgrenzen, Selbstbehalte, Zuzahlungen und Anbieterverfügbarkeit bestehen .

Informationen, die benötigt werden, um eine Zahlungsentscheidung zu fällen

In der Regel ist Ihr erster Hinweis, dass eine Forderung nicht oder nicht vollständig bezahlt wurde, ein Telefonanruf oder eine Rechnung des Arztes, Krankenhauses oder eines anderen medizinischen Fachpersonals. Die Tatsache, dass der Anbieter möglicherweise falsch bezahlt wurde, bedeutet nicht, dass Sie haftbar sind, sondern dass Sie die Details der Forderung untersuchen müssen, um sicherzustellen, dass Ihre Police die erbrachten Dienstleistungen abdeckt.

Wenn Sie es vermeiden können, geraten Sie nicht in einen Streit zwischen der Versicherungsgesellschaft und dem Anbieter über den Betrag der Zahlung, die der Anbieter erhalten hat. Rückerstattungen sind Gegenstand eines separaten Vertrags zwischen dem Anbieter und dem Versicherungsunternehmen - Ihr einziger Zweck ist es sicherzustellen, dass die erbrachte Dienstleistung von Ihrer Police abgedeckt ist.

Ihre Untersuchung sollte mit einem gründlichen Verständnis Ihrer Krankenversicherungspolice und ihrer Bestimmungen beginnen, einschließlich:

• Identifizieren Sie die abgedeckte Person . War der Leistungsempfänger des Anbieters in der Krankenversicherung versichert?
• Kenne deine Richtliniendetails . Was ist Ihre Versicherungspolice und Gruppennummer? War Ihre Richtlinie zum Zeitpunkt der Bereitstellung der Dienste in Kraft? Haben Sie die Prämien bei Fälligkeit bezahlt? Mit anderen Worten, ist Ihre Krankenversicherung in gutem Zustand?
• Bestätigen Sie, dass das Verfahren abgedeckt und genehmigt wurde . War das Verfahren explizit oder implizit in den Versicherungsbedingungen enthalten? War eine vorherige Genehmigung oder eine zweite Stellungnahme erforderlich? Wenn ja, haben Sie die Anforderungen erfüllt? Verfügen Sie über Dokumente, um Ihre Einhaltung zu belegen?
• Bezahlen Sie eventuelle Selbstbehalte oder fällige Zahlungen . Was ist Ihr Selbstbehalt? Wie viel kostet dein copay? Haben Sie Zuzahlungen von dem Anbieter verlangt? Haben Sie Beweise für Ihre Zahlung? Die Versicherungsnehmer vergessen oft, dass die Verantwortung für die gemeinsame Zahlung in der Regel so lange besteht, bis die Höchstsätze der Policen erreicht sind.
• Bestätigen Sie, ob sich der Provider in oder außerhalb des Netzwerks befand . Krankenversicherungsunternehmen unterhalten in der Regel geschlossene Gruppen von Anbietern, die zugestimmt haben, spezifische Zahlungen als Gegenleistung für bestimmte Dienstleistungen an die Versicherungsnehmer des Versicherers zu akzeptieren. Alle Mitglieder des Panels gelten als "im Netzwerk". Anbieter, die nicht im Netzwerk sind, müssen die vom Versicherer angebotene Gebühr nicht akzeptieren und können mehr an Patienten als an Anbieter im Netzwerk zahlen. Aufgrund der Unfähigkeit, mit dem Out-of-Network-Anbieter eine Einigung über die Preise zu erzielen, begrenzen die Krankenversicherer ihre Zahlungsverpflichtung entweder auf einen festen Dollarbetrag oder einen niedrigen Prozentsatz der Gebühren, wodurch ein Defizit zwischen der Gebühr und dem des Versicherers entsteht Zahlung zwischen Patient und Anbieter. Der unwissentliche Einsatz eines Out-of-Network-Anbieters ist eine große Ursache für Konflikte zwischen Versicherern und Versicherten.
• Verstehen Sie das Beschwerdeverfahren in der Policy . Ihre Krankenversicherung hat einen vollständigen Abschnitt, in dem beschrieben wird, wie eine abgelehnte Forderung in Frage gestellt wird, oft mit detaillierten Formularen, Telefonnummern und Websites.

Sobald Sie diesen Prozess abgeschlossen haben, sind Sie bereit, Ihre Police mit dem Versicherungsvertreter zu besprechen. Die Kenntnis der Leistungen, auf die Sie Anspruch haben, ist ein wesentlicher Schritt, um den Versicherer dazu zu bringen, seine Position zu überdenken.

Kennen Sie Ihre Anspruchsdetails

Ihr Krankenversicherer wird Ihnen jedes Mal eine Erklärung über die Leistungen (EOB) zukommen lassen, wenn er eine Rechnung für medizinische Leistungen an Sie erhält, die unter Ihre Krankenversicherungspolice fallen. Die EOB ist wichtig, um zu verstehen, wie viel Ihnen für den Service in Rechnung gestellt wurde, wie viel vom Versicherer in Ihrem Namen bezahlt wurde, wie viel Restbetrag der Rechnung, die Sie zu zahlen haben, und die Gründe und Berechnungen hinter den Entscheidungen des Versicherers.

Sie müssen den EOB sorgfältig lesen, bevor Sie sich an Ihren Krankenversicherer wenden und einen Einspruch einlegen. Es ist nicht überraschend, dass der Anbieter häufig nicht alle notwendigen Informationen zur Verfügung stellt, damit der Versicherer den Anspruch entscheidet oder die medizinischen Diagnosecodes falsch anwendet, was zur Verweigerung des Anspruchs oder zur Zahlung des falschen Betrags führt. Zum Beispiel sind Männer, die wegen schwangerschaftsbedingter Beschwerden in Rechnung gestellt werden oder Frauen wegen Prostataproblemen, nicht ungewöhnlich. Nachdem Sie den EOB überprüft haben, wenden Sie sich an den Anbieter, um sicherzustellen, dass die entsprechenden Codes und Formulare an den Versicherer gesendet wurden.

Bevor Sie sich entweder an die Personalabteilung Ihres Unternehmens wenden (wenn Sie das Glück haben, einen Arbeitgeber zu haben, der solche Dinge für Ihre Angestellten behandelt) oder die Krankenversicherung, müssen Sie Ihre Enten in einer Reihe haben, mehr als eine Tasse Geduld, und die Bestimmung einer Alaskan Fußball-Mutter.

Die Informationen, die Sie zusätzlich zu Ihren Richtliniendetails benötigen, finden Sie auf der EOB.

• Anspruchsnummer . Jedem Anspruch wird eine eindeutige Nummer zugewiesen, damit er im Schadeninformationssystem gefunden werden kann. Während es möglich ist, Ansprüche ohne diese Nummer zu lokalisieren, ist es für den Kundendienstmitarbeiter (CSR), mit dem Sie sprechen müssen, erheblich schwieriger und zeitaufwendiger. Sie möchten, dass der CSR auf Ihrer Seite ist, also machen Sie seinen Job so einfach wie möglich zu Ihrem Vorteil.
• Anbieterdetails Haben Sie den Namen, die Adresse und die Telefonnummer des medizinischen Anbieters, dessen Inanspruchnahme in Frage steht. Der Anbieter kann eine Firma und nicht eine Einzelperson oder vielleicht die Berufsgruppe des behandelnden Arztes sein. Sie müssen die Entität identifizieren, für die die Zahlung umstritten ist.
• Daten des Dienstes . Einige Dienste werden über mehrere Besuche oder Tage hinweg bereitgestellt, jedoch als einzelner Dienst berechnet. Stellen Sie sicher, dass Sie die Daten der Dienstleistung kennen, für die der Anspruch in Frage gestellt wird. Als Referenz ist es auch hilfreich zu wissen, wann der Anspruch dem Versicherer vom Anbieter vorgelegt wurde.
• Netzwerkstatus des Providers Viele Zahlungsstreitigkeiten treten aufgrund der unterschiedlichen Beträge auf, die von einem Anbieter in Abhängigkeit davon, ob er sich im Netzwerk befindet, berechnet und bezahlt werden. Die gedruckten Materialien des Versicherers sind oft veraltet und geben möglicherweise nicht den korrekten Netzwerkstatus des Anbieters wieder. In der Regel liegt es in Ihrer Verantwortung, den Status des Anbieters zu bestimmen. Daher sollte Ihre erste Frage beim Festlegen eines Termins bei einem Anbieter immer sein, den Netzwerkstatus zu bestätigen. Ihre Berufung wird viel stärker sein, wenn Sie die Liste der Versicherer im Netz bei oder vor dem Datum haben, an dem Sie behandelt wurden. Ohne diese Beweise sollten Sie zeigen, warum Sie einen logischen Grund hatten zu glauben, dass der Anbieter ein Netzwerkanbieter ist und dass Sie vor einer Behandlung nicht über eine Änderung des Netzwerkstatus informiert wurden.

Erhalten eines Krankenversicherungsanspruchs bezahlt

1. Appellieren Sie an die Anspruchszahlung

Wenn Sie einen Leistungsverwalter an Ihrem Arbeitsplatz haben, nehmen Sie den Ablehnungsbrief an ihn und erklären Sie die Situation. Der Administrator hat möglicherweise die Antworten, warum Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Wenn kein plausibler Grund gefunden werden kann, kann der Administrator die Versicherung für Sie anrufen. Wenn nicht, wird Ihnen wahrscheinlich eine professionelle Beratung zum weiteren Vorgehen angeboten.

Wenn Sie die Reklamationsklage selbst bearbeiten, rufen Sie den Versicherer an und fragen Sie nach dem CSR für Ihre Police. Schreiben Sie den Namen und die Telefonnummer der Personen oder Personen, mit denen Sie sprechen, bei der Versicherungsgesellschaft; Wenn Sie zurückrufen müssen, verkürzen Sie die Wartezeit und vermeiden es, dieselbe Information für eine neue Person zu wiederholen.

Seien Sie auf eine lange Wartezeit beim ersten Anruf vorbereitet, da der CSR Informationen sammeln muss, und seien Sie trotz Ihrer Frustration höflich. Schadenregulierungsbeauftragte sind den ganzen Tag mit zornigen, angespannten Versicherungsnehmern unterwegs und werden eine ruhige, vernünftige Bitte zu schätzen wissen. Viele Versicherer erlauben es Kundendienstmitarbeitern, Zahlungen aus Kulanzgründen auf bestimmte Dollarbeträge anzupassen und die Kosten künftiger Streitigkeiten zu senken.

Hoffentlich wird die CSR in der Lage sein, jedes Problem, das Sie während Ihres Anrufs haben könnten, schnell zu lösen. Wenn Ihr CSR unkooperativ ist oder nicht die gewünschte Lösung bieten kann, bitten Sie darum, mit seinem Vorgesetzten zu sprechen, der mehr Befugnis hat, die Angelegenheit zu klären, bevor es zu einer formellen Beschwerde kommt.

Stellen Sie sicher, dass Sie sich bei allen Telefongesprächen mit dem Anbieter und der Versicherungsgesellschaft Notizen machen, einschließlich des Datums und der Uhrzeit des Anrufs, der Namen der Personen, mit denen Sie sprechen und was besprochen wurde. In der Versicherungswelt, in der alles ein potenzieller Rechtsstreit und eine PR-Katastrophe ist, ist die Dokumentation der Schlüssel. Wenn die Person, mit der Sie sprechen, eine Anpassung oder eine Abbuchung anbietet, bitten Sie sie, ihr Versprechen schriftlich zu bestätigen, idealerweise per E-Mail. Wenn sie dazu nicht bereit sind, fragen Sie nach ihrer E-Mail und senden Sie ihnen eine Bestätigung Ihres Verständnisses der Abrechnung.

2. Appelliere formal an die Anspruchszahlung

Wenn Sie die Angelegenheit nicht formlos beilegen können, müssen Sie einen formellen schriftlichen Einspruch einlegen, der dem in der Versicherungspolice beschriebenen Verfahren folgt, das Sie zuvor besprochen haben. Fügen Sie die Details des Anspruchs und alle früheren Gespräche, die Sie mit dem CSR geführt haben, in Ihrem Schreiben an den Versicherer ein. Unterschreiben Sie Ihren Brief und drucken Sie mehrere Kopien aus, halten Sie einen für Ihre Unterlagen bereit und senden Sie eine registrierte Kopie über den US-Postdienst an Ihre Versicherungsgesellschaft.

Schicken Sie auch eine zweite Kopie an den Präsidenten der Versicherungsgesellschaft. Sie können die gleiche Adresse verwenden, an die Sie die Reklamation richten, solange Ihr Brief eindeutig an die Aufmerksamkeit des Präsidenten gerichtet ist. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass der Präsident persönlich in Ihre Berufung eingreifen wird, wird jeder, der mit Ihrer Forderung befasst ist, über sein potenzielles Interesse an der Angelegenheit Bescheid wissen und versuchen, unangenehme Folgen einer langwierigen Auseinandersetzung zu vermeiden.

Versicherungsunternehmen sind große bürokratische Organisationen, so dass eine Antwort in der Regel 7 bis 10 Tage nach Erhalt des Schreibens dauert. Wenn Sie innerhalb von zwei Wochen keinen Kontakt erhalten haben, schreiben Sie einen zweiten Brief, in dem Sie die Details des ersten und die Tatsache, dass Sie vorher korrespondierten, ignoriert haben. Kopien Ihrer Korrespondenz sind nützlich, wenn Sie zur Versicherungskommission gehen müssen.

3. Eskalieren Sie den Appell an die staatliche Versicherungskommission

Wenn Sie die Angelegenheit nicht zu Ihrer Zufriedenheit bei dem Versicherer lösen können, besteht der nächste Schritt darin, das Büro Ihrer staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörde aufzufordern, eine unabhängige Überprüfung Ihrer Streitigkeit durchzuführen. Dieser Schritt wird normalerweise durchgeführt, nachdem Sie zuerst den internen Berufungsverfahren Ihres Gesundheitsplans durchlaufen haben. Wenn Sie jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Kontaktaufnahme nicht vom Versicherer erfahren, wenden Sie sich an die Versicherungskommission.

Stellen Sie sicher, dass Sie alle Dokumentationen und Notizen Ihrer früheren Bemühungen zur Lösung des Problems enthalten, z.

Versicherungsunternehmen möchten Versicherungskommissaren im Allgemeinen nicht über Reklamationen Bescheid sagen; es ist eine schlechte Öffentlichkeitsarbeit, insbesondere wenn das Unternehmen eine Genehmigung für die Erhöhung der Preise einholen muss. Es ist jedoch wichtig, dass Sie in Ihren Gesprächen und Mitteilungen mit allen Angestellten der Versicherungsgesellschaft oder der staatlichen Versicherungskommission, mit denen Sie in Kontakt kommen, höflich bleiben.

Die Versicherungskommission kann Ihre Beschwerde nicht beilegen, noch den Versicherer zwingen, zu Ihren Gunsten zu entscheiden. Es kann jedoch dem Versicherer ihre Gefühle bezüglich der Gültigkeit Ihres Anspruchs mitteilen. Der übliche Prozess der Kommission ist, den Versicherer zu kontaktieren, der Informationen über Ihre Beschwerde anfragt und dadurch dem Versicherer die Aufmerksamkeit der Kommission informiert.

In vielen Staaten unterliegen die Erhöhungen der Versicherungsprämie der Genehmigung durch die Versicherungskommission, bevor sie eingeführt werden können. Provisionen können die Versicherer auch begründen, wenn sie gerechtfertigt sind. Als Konsequenz versuchen Versicherer, Probleme mit den Versicherungsnehmern zu klären, bevor formelle Beschwerden oder Versicherungsaufsichtskontakte involviert sind.

4. Klage gegen den Versicherer mit einem Privatanwalt

Als letzten Ausweg können Sie eine Klage gegen die Versicherungsgesellschaft einreichen, wenn Sie keine Ansprüche geltend machen. Sie sollten diesen Schritt jedoch nur dann tun, wenn Sie absolut sicher sind, dass die Fakten auf Ihrer Seite sind und das Geld, das damit verbunden ist, signifikant genug ist, um die Kosten und persönlichen Kosten einer Klage zu rechtfertigen.

Wenn Sie das Beschwerdeverfahren befolgt haben und ohne Befriedigung eine Beschwerde bei der staatlichen Versicherungskommission eingereicht haben, sollten Sie überlegen, ob Sie eine Klage einreichen wollen. Versicherungsunternehmen haben tiefe Taschen und sie haben viele Anwälte. Die Wahrscheinlichkeit, eine Klage zu gewinnen oder eine bedeutende Einigung zu erzielen, ist sehr gering. Seien Sie also sicher, dass Sie die Konsequenzen der rechtlichen Schritte verstehen, bevor Sie fortfahren.

Ein unbezahlter Anspruch kann sich auf Ihren Kredit auswirken

Sie sollten sich auch bewusst sein, dass die Nichtzahlung des Anbieters, auch wenn der geschuldete Betrag oder die Identität der haftenden Partei strittig sein könnte, negative Auswirkungen auf Ihre Kreditwürdigkeit haben kann, wenn sie gemeldet wird. Mehr als die Hälfte der Inkassobüros betreffen unbezahlte Arztrechnungen. Als Folge der wirtschaftlichen Zeiten sind Anbieter, insbesondere Krankenhäuser, eher dazu geneigt, unbezahlte Konten, ungeachtet des Grundes für Nichtzahlung, an eine Inkassobürostelle zu wenden, die die Schulden wahrscheinlich einer Kreditauskunftei melden wird. Sie müssen überlegen, ob es sich lohnt, den Anbieter zu bezahlen, obwohl Sie den Anspruch geltend machen, um Ihren Kredit-Score zu erhalten.

Glücklicherweise wurde im Repräsentantenhaus 2011 ein Gesetzesentwurf, HR 2086 The Medical Debt Responsibility Act, eingebracht. Damit könnte das Dilemma beseitigt werden, ob eine Rechnung mit Berufung zu begleichen ist. Gemäß der Rechnung werden medizinische Schulden von 2.500 USD oder weniger innerhalb von 45 Tagen nach der Begleichung oder Zahlung aus Ihrer Kreditauskunft entfernt. Hoffentlich wird dieses Gesetz 2013 vom Kongress verabschiedet.

Letztes Wort

Die Deckung, die Sie in einer Police bezahlt haben, ist manchmal lang und frustrierend. Wenn Sie jedoch die oben genannten Schritte genau befolgen, können Sie die Wahrscheinlichkeit erhöhen, ohne große Verzögerungen und persönliche Notlage eine Entscheidung zu Ihren Gunsten zu treffen.

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