Der erstmalige Kauf einer Krankenversicherung ist in vielerlei Hinsicht ein Übergangsritus - ein Signal, das Sie vom Kind zum Erwachsenen weitergegeben haben. Der Kauf einer Krankenversicherung ist auch eine der teureren Anschaffungen, die Sie in Ihrem Leben machen werden, in Konkurrenz zu den Kosten für den Kauf eines Hauses. Gleichzeitig verstehen die meisten Menschen die Krankenversicherung oder die Vertragskomponenten zwischen Versicherungsgesellschaften und sich selbst nicht und erfahren oft zu ihrer Bestürzung, dass die Deckung, die sie zu haben glaubten, tatsächlich nicht existiert.
Der Weg, um fehlende Gesundheitsversorgung zu vermeiden, wenn Sie es am meisten brauchen, beginnt mit dem Verständnis grundlegender Richtlinien.
Eine Krankenversicherungspolice ist ein rechtlicher Vertrag zwischen einer Versicherungsgesellschaft und dem Eigentümer der Versicherungspolice. Im Allgemeinen ist der Vertrag befristet, erfordert eine Zahlung des Versicherungsnehmers an die Versicherungsgesellschaft (Prämien) und beschreibt verschiedene Bedingungen, unter denen das Versicherungsunternehmen für die Kosten der medizinischen Versorgung des Versicherungsnehmers und möglicherweise seiner Familie verantwortlich ist .
Versicherungsgesellschaften berechnen die Wahrscheinlichkeit und die Kosten verschiedener und mehrerer medizinischer Behandlungen, für die sie haften, und legen einen jährlichen Prämiensatz fest, der vom Versicherungsnehmer zu zahlen ist. In den Vereinigten Staaten wird die Mehrzahl der Zahlungen von medizinischen Dienstleistern auf der Basis von "Servicegebühren" geleistet, wobei der Anbieter auf der Grundlage der Art und der Anzahl der für einen Patienten erbrachten Leistungen entschädigt wird, und nicht auf der Grundlage des Ergebnisses der Dienstleistungen.
Derzeit gibt es Bestrebungen im Gesundheitswesen, Patientenergebnisse als Grundlage für die Bezahlung zu verwenden, eine Methode, von der viele glauben, dass sie die Kosten senkt und gleichzeitig die Versorgung verbessert. Der Ersatz des bestehenden Erstattungssystems dürfte jedoch Jahre dauern. Mit anderen Worten, wir können weiterhin erwarten, dass das Gebühren-für-Service-Modell das Gesundheitswesen für einige Zeit dominiert.
Die Krankenkassenprämie ist die Gebühr, die Sie zahlen, um die in der Police beschriebenen medizinischen Bedingungen und / oder Behandlungen abzudecken. Die Prämien werden durch ein Underwriting-Verfahren festgelegt, bei dem potenzielle Käufer von Krankenversicherungen in spezifische Risikokategorien eingestuft werden, die auf Faktoren wie Alter, Geschlecht und Krankengeschichte basieren. Die Höhe der Prämie soll die Wahrscheinlichkeit widerspiegeln, dass Versicherte medizinische Kosten in Höhe der projizierten Schadenquote oder weniger verursachen.
Underwriting ist notwendig, um "adverse selection" zu vermeiden - mit anderen Worten, Prämien sind im Idealfall hoch genug, um die Teilnahme von denjenigen zu verhindern, die die Versicherung am wahrscheinlichsten nutzen, und niedrig genug, um die Teilnahme derer zu fördern, die am wenigsten wahrscheinlich sind. Das Underwriting stellt sicher, dass die Personen, die eine Krankenversicherung abschließen, eine echte Risikoselektion darstellen und nicht nur diejenigen vertreten, die eine Krankenversicherung abschließen, weil sie krank sind oder erwarten, dass sie diese benötigen.
In der Regel verlangt die Krankenversicherung, dass der gedeckte Versicherungsnehmer einen Teil des Risikos trägt, indem er die anfänglichen medizinischen Kosten bis zu einer vereinbarten Höhe bezahlt, bevor die Krankenversicherung zur Zahlung verpflichtet ist. Mit steigendem Selbstbehalt sinkt die Prämie. Zum Beispiel würde ein jährlicher Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar erfordern, dass der Versicherungsnehmer die ersten 3.000 US-Dollar in medizinischen Rechnungen aus eigener Tasche zahlt, bevor das Versicherungsunternehmen eine Forderung zahlt oder erstattet.
Selbstbehalte können auf Einzelpersonen oder auf Familiengruppen angewendet werden. Zum Beispiel könnte die Richtlinie einen Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar und einen Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar haben. In diesem Fall würde das Versicherungsunternehmen die medizinischen Ansprüche der Person bezahlen, wenn die aufgelaufenen Ausgaben für diese Person 3.000 USD überschreiten oder wenn die gesamten Familienkosten 5.000 USD überschreiten, obwohl die Summe der Ansprüche keiner Person 3.000 USD entspricht.
Zusätzlich zum Selbstbehalt müssen die Versicherungsnehmer in der Regel einen Teil der Kosten für jede medizinische Behandlung übernehmen, um die frivole Verwendung von medizinischen Leistungen zu reduzieren. Während höhere Zuzahlungen das Gesamtexposure des Versicherungsunternehmens reduzieren, ist der Betrag der Zuzahlung pro Vorfall selten hoch genug, um zu einer erheblichen Prämienreduktion für die Versicherungspolice zu führen.
Um das Risiko zu teilen und eine übermäßige Nutzung zu begrenzen, bleiben die Versicherungsnehmer für ein vereinbartes Kostenniveau, in der Regel 80%, haftbar. Diese Grenze ist nach Abzug der Zuzahlung.
Nehmen Sie beispielsweise an, dass eine versicherte Person namens Joe eine Zyste für einen Gesamtpreis von $ 2.500 entfernt hat. Nachdem er die $ 50 Co-Pay bezahlt hat, würde die Versicherungsgesellschaft 80% der restlichen $ 2.450 oder $ 1.960 bezahlen. Joes Anteil an den Kosten wäre die Zuzahlung (50 $) plus die restlichen 20% des Betrags nach der Zuzahlung (490 $). Seine Gesamtkosten wären $ 540.
Die Krankenversicherung deckt normalerweise nicht alle medizinischen Ausgaben ab. Die nicht gedeckten Kosten können durch den medizinischen Zustand, die Art der Behandlung oder den medizinischen Anbieter definiert werden. Zum Beispiel decken die meisten Krankenversicherer außer in seltenen Fällen keine elektiven Schönheitsoperationen ab, wie z. B. Facelifting, Bauchdeckenstraffung oder bariatrische Chirurgie (Adipositas). Die Versicherungsnehmer bleiben zu 100% haftbar für jegliche ausgeschlossene Behandlung oder Ausgaben, und diese Kosten gelten nicht für den in der Police definierten abzugsfähigen Betrag.
Die Krankenversicherung ist nicht offen. Die Versicherungsunternehmen beschränken in der Regel die Höhe ihrer Haftpflicht, indem sie den Höchstbetrag festlegen, für den sie die medizinischen Kosten tragen. Diese Limits reichen normalerweise von $ 500.000 bis zu $ ​​1 Million und können entweder lebenslang, jährlich oder beides sein.
Sie könnten beispielsweise ein jährliches Limit von 100.000 US-Dollar und ein lebenslanges Limit von 500.000 US-Dollar festlegen. Dies bedeutet, dass der Versicherer in einem Zeitraum von 12 Monaten bis zu 100.000 US-Dollar zahlen würde, aber die Gesamtkosten bis zu kumulierten 500.000 US-Dollar decken würde. Wenn Sie also das Maximum von 100.000 US-Dollar pro Jahr ausgeben würden, hätten Sie 400.000 US-Dollar übrig, die der Versicherer auszahlen würde. Sobald das Limit erreicht ist, wird der Krankenversicherer seine Zahlungen einstellen. Der Versicherungsnehmer ist verantwortlich für die Zahlung aller Kosten nach Erreichen der Höchstgrenze.
Während eine Deckungsgrenze von 1 Million Dollar groß erscheinen mag, sollten Käufer erkennen, dass dies nicht unbedingt der Fall ist. Zum Beispiel kann ein vorzeitiges Baby Wochen Krankenhausaufenthalte und zahlreiche Operationen erfordern, die Hunderttausende von Dollar in der Pflege erfordern. Organtransplantationen sind sehr teuer und können auch bei Komplikationen Komplikationen erreichen. Während manchmal höhere Deckungslimits verfügbar sind, erfordert die Vereinbarung, die maximale Deckung zu erhöhen, normalerweise Verhandlungen, zusätzliches Underwriting und eine höhere Prämie.
Wenn Sie eine höhere Deckungsgrenze wünschen, sollten Sie mit dem Versicherer zusammenarbeiten, um die Grenzen zu vereinbaren, bevor Sie die Police erwerben. Es ist unwahrscheinlich, dass die Versicherer eine bereits geltende Politik einschränken, da die Notwendigkeit einer erhöhten Deckung in der Regel besteht, bevor der Antrag gestellt wird.
Bevor Sie eine Richtlinie erwerben, achten Sie besonders auf die Richtliniensprache. Auf diese Weise können Sie sicherstellen, dass die gewünschte Abdeckung Ihrem potenziellen Bedarf entspricht.
In der Umkehrung der Deckungsgrenzen gilt diese Komponente für die maximale Risikoposition des Versicherten, während der Krankenversicherungsvertrag in Kraft ist. Sobald das Out-of-pocket-Limit erreicht ist, zahlt das Versicherungsunternehmen alle künftigen versicherten Kosten (obwohl Co-Pays und Ausschlüsse in Kraft bleiben) bis zum Deckungslimit.
Zum Beispiel, wenn das Out-of-pocket-Maximum $ 3.000 jährlich ist, sobald der Versicherungsnehmer diesen Betrag bezahlt, wird die Versicherungsgesellschaft 100% der gedeckten Kosten abzüglich der einzelnen Co-Pay für jede Dienstleistung bezahlen.
Eine der größten Nebenleistungen für die Inhaber von Krankenversicherungspolicen ist die Liste der diskontierten Gebührenzahlungen, die zwischen dem Versicherer und den medizinischen Lieferanten und Anbietern ausgehandelt werden. In einigen Fällen wird der tatsächlich gezahlte Betrag zwischen 30% und 40% der üblichen und üblichen Gebühren des Anbieters betragen. Zum Beispiel könnte ein Dienst, der 1.000 USD für einen nicht versicherten Patienten kosten würde, den Versicherungsnehmern mit 300 bis 400 USD oder sogar weniger zur Verfügung gestellt werden. Jeder Versicherer verhandelt einen Rabatt mit den Anbietern, basierend auf der Anzahl der Versicherungsnehmer des Versicherers und der voraussichtlichen Inanspruchnahme der Dienstleistungen des Anbieters.
Basierend auf den zu berechnenden Gebühren werden Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Anbieter in ein definiertes Netzwerk eingebunden:
Dies ist der Prozess, bei dem der Inhaber einer Krankenversicherung die vorherige Genehmigung eines medizinischen Verfahrens oder die Genehmigung erhält, einen Spezialisten aufzusuchen, um sicherzustellen, dass der Service oder der Besuch abgedeckt ist. Die meisten Versicherer benötigen eine vorherige Genehmigung, bevor sie einem Besuch bei einem Facharzt zustimmen.
Die Versicherungsnehmer sollten beachten, dass die Vorautorisierung keine Garantie dafür ist, dass die Dienstleistung gedeckt wird, sondern dass der Versicherer beabsichtigt, die Dienstleistung bis zur Überprüfung der Forderung und die Feststellung, dass die Dienstleistung notwendig war, abzudecken. Viele nicht-kritische Behandlungen erfordern Vorautorisierungen, und in der Regel liegt es in der Verantwortung des Versicherungsnehmers, zu wissen, ob eine Vorautorisierung erforderlich ist. Wenn Sie keine Vorautorisierung erhalten, kann die Zahlung eines Anspruchs verweigert werden.
Versicherte sollten die Vorautorisierungspflicht besonders beachten, wenn sie auf Empfehlung ihres Hausarztes einen Facharzt aufsuchen. Viele primäre Bezugspersonen sind im Netzwerk, können aber unwissentlich ihren Patienten an einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks verweisen. In solchen Fällen wird der Patient mit der Zahlung höherer Kosten bestraft, und der Anspruch kann vollständig abgelehnt werden.
Versicherer senden in der Regel eine Erklärung über die Zahlung einer medizinischen Forderung, nachdem diese vom Versicherer beurteilt oder genehmigt wurde. Die EOB beschreibt im Allgemeinen, was abgedeckt wurde und was möglicherweise ausgeschlossen wurde, sowie die endgültigen Vertragsgebühren für die Dienstleistung, den Anteil der von der Versicherungsgesellschaft gezahlten Gebühren (und den Betrag, der in der Verantwortung des Patienten verbleibt) und eine Erklärung von Wie wurden die verschiedenen Beträge berechnet?
Versicherungsnehmer sollten die EOB immer überprüfen, um festzustellen, ob die Zahlung in Übereinstimmung mit ihrem Verständnis der Krankenversicherungspolitik erfolgte.
Die meisten Krankenversicherer verlassen sich auf ältere Legacy-Informationssysteme, um Schadenzahlungen zu überprüfen und zu leisten; Diese Systeme wurden im Laufe der Jahre wiederholt geändert, so dass Fehler häufig auftreten. Zum Beispiel behaupten einige Experten, dass Fehler in 8% bis 10% der beurteilten Ansprüche auftreten. Folglich haben Sie wahrscheinlich Ansprüche entweder abgelehnt oder unzureichend bezahlt.
Wenn und wenn ein Fehler auftritt, beachten Sie, dass das Personal der Versicherungsgesellschaft genauso verwirrt und verwirrt sein kann wie Sie. Zornig oder streitsüchtig zu sein, wird dir nicht helfen, die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.
Wenden Sie das folgende Verfahren an, wenn Sie eine Anspruchsentscheidung der Versicherungsgesellschaft anfechten:
Gute Gesundheit ist Ihr wertvollstes Gut und sollte um jeden Preis geschützt werden. Während sich unsere amerikanischen Kranken- und Krankenversicherungssysteme derzeit in einer massiven Überholung befinden, kann der Wert der Krankenversicherung nicht überbewertet werden.
Ohne eine Krankenversicherung zu sein, kann zu einer verzögerten Behandlung und Hunderttausenden von Dollars Kosten führen, sogar Konkurs, im Falle eines Unfalls, einer tödlichen Krankheit oder bei der Entwicklung einer chronischen Erkrankung. Schützen Sie sich und Ihre Familie, indem Sie als sachverständiger Erwerber der Krankenversicherung auf Ihre speziellen Bedürfnisse eingehen.
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(Fotokredit: Bigstock)
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